Neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza

Dott. Francesco Somajni

Direttore

Dott.ssa Elisabetta Guida

Condirettore

Introduzione

Il Servizio si occupa della prevenzione, della diagnosi e della cura di patologie neurologiche, psichiatriche e psicologiche dell’area pediatrica.

In particolare, il Servizio è specializzato in:

  • Disturbi dell’Apprendimento;
  • Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività (ADHD);
  • Depressione Infantile e Adolescenziale;
  • Autismo e Psicosi Infantile e Adolescenziale;
  • Disturbi Pervasivi dello Sviluppo;
  • Disagio psicologico dell’adolescente;
  • Abbandono Scolastico;
  • Atteggiamenti Antisociali in Adolescenza (furti, bugie, agiti aggressivi, abuso di sostanze e alcool).

La valutazione neuropsichiatrica di un bambino piccolo è complicata dal fatto che alcune malattie neurologiche possono manifestare anche sintomi psichiatrici, e che disagi psicologici possono presentare sintomi diversi, spesso fisici, come il mal di testa, i disturbi dell’alimentazione (rifiuto del cibo, alimentazione selettiva, nausea e vomito), i disturbi gastrointestinali (il mal di pancia), l’asma, le allergie, i disturbi del sonno (con ritorno del bambino nel lettone), il mancato raggiungimento delle tappe motorie (gattonamento, deambulazione), i disturbi del linguaggio, i disturbi relativi al controllo degli sfinteri (difficoltà a togliere il pannolino, enuresi).

Spesso il bambino (fino all’epoca preadolescenziale) utilizza il corpo per comunicare il proprio disagio psicologico, pertanto i disturbi fisici devono essere considerati attentamente, anche come spia di una sofferenza psico-affettiva. I disturbi fisici si esprimono attraverso modalità inconsce, il bambino non ne è consapevole, e hanno la funzione di riavvicinare le figure genitoriali, di renderle più sensibili e attente (agli occhi del piccolo).

Successivamente, in epoca adolescenziale, il disagio si esprime con modalità diverse:

  • modalità “depressiva”, con ritiro sociale, scarsa comunicazione in famiglia, oppositività famigliare, tendenza a isolarsi nella musica o nel computer, incapacità di portare avanti gli studi e di individuare possibili interessi alternativi (per esempio professionali);
  • modalità “tossica”, col ricorso ad abuso di alcool, canne, o altre sostanze stupefacenti;
  • modalità antisociale, con agiti aggressivi in casa, contro gli oggetti o le persone care, furti in casa e fuori, bugie, abuso di droghe, spaccio di droghe, agiti a rischio per sé e per gli altri;
  • modalità “mista”, dove più realtà patologiche coesistono.

In funzione dell’età e del quadro clinico presentato la valutazione avviene attraverso esame neurologico, esame neuropsicologico, esame psicologico/psichiatrico, colloqui conoscitivi e di approfondimento, test e questionari di livello e di personalità.

In età adolescenziale la valutazione richiede necessariamente un lavoro in équipe, con terapeuti che seguono il ragazzo e altri terapeuti che seguono i genitori.

Inoltre, quando necessario, si prenderà contatto con le Istituzioni Scolastiche, per garantire un intervento supportivo e terapeutico integrato.

L’intervento terapeutico è come sempre legato alla diagnosi. In età infantile le patologie neurologiche richiedono interventi specifici, come i farmaci antiepilettici in caso di epilessia, o la fisioterapia in caso di paresi. Il disagio psicologico può essere affrontato con la psicomotricità, con interventi di counselling e sostegno genitoriale, raramente con farmaci.

In epoca adolescenziale l’intervento terapeutico richiede solitamente un approccio integrato, con un terapeuta (psicologo, o neuropsichiatra) per l’adolescente e un terapeuta che segua i genitori ed eventualmente che tenga i contatti con le Istituzioni Scolastiche. In alcuni casi possono essere necessari la prescrizione di farmaci in regime ambulatoriale o il ricovero, se il quadro clinico è di scompenso psichico grave (psicosi), di rischio suicidario (depressione), o di intossicazione da sostanze psicotrope.

Disturbi dell'apprendimento

La Casa di Cura “Le Betulle” segue le direttive della Legge 170/2010 che prevedono per la certificazione ufficiale la presenza nell’équipe di diagnosi di un neuropsichiatra, uno psicologo e di un logopedista, e l’utilizzo di strumenti diagnostici consigliati e condivisi dalla comunità scientifica nazionale (Consensus Conference del 2010).

I Disturbi Specifici dell’Apprendimento (Learning Disabilities) sono un gruppo eterogeneo di disordini di origine neurofisiologica, che influenzano i processi cognitivi coinvolti nell’apprendimento di lettura, scrittura e calcolo. Questi disordini sono intrinseci all’individuo, presumibilmente legati a disfunzioni del sistema nervoso centrale, e hanno carattere evolutivo con diversa espressività nelle varie fasi dello sviluppo del bambino.

Le abilità coinvolte determinano i seguenti riflessi patologici:

  • la lettura, dislessia
  • la scrittura, disortografia e disgrafia
  • il calcolo, discalculia.

I Disturbi dell’Apprendimento (DSA) vengono diagnosticati quando i risultati ottenuti dal soggetto in test standardizzati, somministrati individualmente, su lettura, calcolo, o espressione scritta risultano significativamente al di sotto di quanto previsto in base all’età, all’istruzione e al livello di intelligenza. I problemi di apprendimento interferiscono in modo significativo con i risultati scolastici o con le attività della vita quotidiana che richiedono capacità di lettura, di calcolo, o di scrittura. I Disturbi dell’Apprendimento possono persistere nell’età adulta.

La valutazione si avvale di un’équipe di specialisti dell’Età Evolutiva (Neuropsichiatra Infantile, Psicologi specializzati in psicopatologia degli apprendimenti, Pedagogista, Logopedista, Pediatra), per un intervento diagnostico e terapeutico che si sviluppa in due fasi:

Obiettivi:

1. affiancare gli insegnanti della Scuola dell’Infanzia e dei primi anni della Scuola Primaria per effettuare attività di screening in presenza di segnali precoci di possibile sviluppo di DSA, quali:

  • difficoltà di linguaggio che permangono oltre i 4 anni;
  • inadeguata padronanza fonologica;
  • manualità fine difficoltosa;
  • disordine nello spazio del foglio;
  • manualità fine difficoltosa;
  • goffaggine accentuata nel vestirsi, allacciarsi le scarpe, riordinare;
  • disturbo della memoria a breve termine (non ricorda le consegne);
  • difficoltà di attenzione.

2. favorire nei bambini con profilo atipico lo sviluppo delle competenze linguistiche, di letto-scrittura e di calcolo mediante laboratori di attività didattico-pedagogiche mirate, effettuati dagli insegnanti in collaborazione con lo specialista.

Obiettivo: la valutazione diagnostica precoce

  • Test WISC-R Wechsler Intelligence Scale for Children (test intellettivo standardizzato);
  • Test per gli apprendimenti:

per i piccoli (4 e 5 anni) è possibile valutare i prerequisiti necessari all’apprendimento con i test PRCR-2 (lettura e scrittura) e BIN (matematica);

per i bambini della Scuola Primaria si effettuano le prove di lettura, scrittura, matematica e area visuo-spaziale.

  • trattamento riabilitativo di letto/scrittura e calcolo effettuato anche con appositi software al computer;
  • percorso integrato tra specialista e insegnanti finalizzato all’utilizzo in modo applicativo delle misure compensative e dispensative al fine di ottenere un percorso di studi “a misura” del bambino;
  • supporto ai genitori (parent training);
  • strutturazione di laboratori mirati nell’ambito scolastico;
  • retest dopo il trattamento per valutare l’evoluzione del percorso terapeutico-riabilitativo.

Disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD)

Per formulare la diagnosi di ADHD devono essere soddisfatti i seguenti criteri clinici, che riguardano la disattenzione, l’iperattività e l’impulsività. Una certa menomazione a seguito dei sintomi è presente in due o più contesti (per es., a scuola, al lavoro o a casa). Deve esservi una evidente compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.

Sei (o più) dei seguenti sintomi di disattenzione sono persistiti per almeno 6 mesi con un’intensità che provoca disadattamento e che contrasta con il livello di sviluppo:

Sintomi della disattenzione

  1. spesso il soggetto non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compiti scolastici, sul lavoro o in altre attività;
  2. spesso ha difficoltà a mantenere l’attenzione sui compiti o sulle attività di gioco;
  3. spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente;
  4. spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici o  le incombenze sul posto di lavoro (non a causa di comportamento oppositivo o di incapacità di capire le istruzioni);
  5. spesso ha difficoltà a organizzarsi nei compiti e nelle attività;
  6. spesso evita, prova avversione o è riluttante ad impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale protratto (come compiti a scuola o a casa);
  7. spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività (per es., giocattoli, compiti di scuola, matite, libri o strumenti);
  8. spesso è facilmente distratto da stimoli estranei;
  9. spesso è sbadato nelle attività quotidiane.

Sei (o più) dei seguenti sintomi di iperattività-impulsività sono persistiti per almeno 6 mesi con una intensità che causa disadattamento e contrasta con il livello di sviluppo:

Sintomi della Iperattività

  1. spesso il soggetto muove con irrequietezza mani o piedi, o si dimena sulla sedia;
  2. spesso lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetta che resti seduto;
  3. spesso si muove e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni in cui ciò è fuori luogo (negli adolescenti o negli adulti ciò può limitarsi a sentimenti soggettivi di irrequietezza);
  4. spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi a divertimenti in modo tranquillo;
  5. è spesso “sotto pressione” o agisce come se fosse “motorizzato”;
  6. spesso parla troppo.

Sintomi della Impulsività

  1. spesso il soggetto “spara” le risposte prima che le domande siano state completate;
  2. spesso ha difficoltà ad attendere il proprio turno;
  3. spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti (per es., si intromette nelle conversazioni o nei giochi altrui).

Le cause dell’ADHD sono sconosciute. Le ipotesi considerate sono di natura genetica, biologica e ambientale, più probabilmente di eziologia multifattoriale.

Alcuni fattori collegati all’ADHD includono la nascita prematura, l’uso di droghe, alcool e tabacco da parte della madre, l’esposizione a elevate quantità di piombo nella prima infanzia e le lesioni cerebrali (soprattutto quelle che coinvolgono la corteccia pre-frontale).

I fattori ambientali non sembrano avere un ruolo patogenetico rilevante nella genesi del disturbo di concentrazione.

Tuttavia l’esperienza esistenziale del bambino con disturbo di concentrazione, caratterizzata da insuccessi e mortificazioni relazionali, sociali e scolastiche, potrà determinare disturbi comportamentali secondari.

I soggetti affetti da ADHD possono essere sottoposti a terapie:

  • psicocomportamentali
  • psicofarmacologiche
  • combinate

La terapia comportamentale include un ciclo di incontri di Parent Training (svolto in gruppo o singolarmente in base alle caratteristiche dei genitori) e la consulenza sistematica agli insegnanti (Teacher Training). Il Parent Training è composto da sedute semi-strutturate che includono una serie di informazioni sull’ADHD e altre attività formative relative alla comprensione del problema e l’applicazione di strategie comportamentali. La consulenza comprende anche incontri in cui osservare e comprendere le caratteristiche del bambino per diventare capaci di modulare le richieste degli insegnanti e ridurne i comportamenti disfunzionali.

La terapia farmacologica si basa su farmaci registrati ed approvati in Italia per il trattamento dell’ADHD. Si tratta di farmaci che possono indurre effetti indesiderati e il cui impiego deve essere sempre valutato e monitorato da medici specialisti. In particolare, prima di prendere in considerazione la possibilità di un trattamento farmacologico dell’ADHD, è necessario un esame fisico accurato, una valutazione scrupolosa di tutta la possibile psicopatologia (compresa la suicidalità) e una valutazione del rischio cardiovascolare. Durante il monitoraggio della terapia farmacologica deve quindi essere effettuata una valutazione della funzionalità cardiaca ed epatica, tenendo presente il rischio di comportamenti aggressivi o suicidari.

I migliori risultati nella terapia dell’ADHD si ottengono con la terapia combinata. La terapia farmacologica e il sostegno ambientale (famigliare e scolastico) devono coesistere, modulati dai terapeuti e condivisi dall’équipe curante.

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