Dott.ssa Elisabetta Guida
Direttore
Dott. Francesco Somajni
Vicedirettore
Introduzione
Nel soggetto sano il tono dell’umore è solitamente stabile, con oscillazioni temporanee verso l’alto o verso il basso in funzione di avvenimenti esterni (una promozione, una vittoria, un licenziamento, un lutto).
Nel soggetto che soffre di un disturbo dell’umore, l’umore può “muoversi” verso l’alto, come nella mania, o verso il basso, come nella depressione, in modo sproporzionato agli accadimenti o indipendentemente da essi.
Oggi si riconoscono quattro grandi gruppi nosologici, in funzione della gravità:
Depressione
È una patologia che colpisce soggetti geneticamente predisposti, consiste in un’alterazione dell’umore che “colora” la vita psichica in senso negativo. Si tratta di una malattia che può manifestare una clinica polisintomatica, caratterizzata da sintomi psichici e somatici:
- dal punto di vista psichico spesso si manifesta con abbassamento del tono dell’umore con o senza ideazione suicidaria, mancanza di vitalità, scontentezza, incapacità di provare piacere, perdita degli interessi, ansia, mancanza di energia, drammatizzazione di ogni accadimento;
- dal punto di vista somatico può presentare alterazioni dell’alvo, perdita d’appetito con calo ponderale, aumento dell’appetito, dolori articolari non giustificati da un esame radiografico, difficoltà a respirare o deglutire, senso di oppressione al petto, insonnia, ipersonnia diurna, malessere generale, cefalea, capogiri.
È una malattia prevalente nelle donne e può avere manifestazioni differenti a seconda dell’età: i bambini possono manifestare disturbi dell’alimentazione, del sonno e problemi del comportamento e dell’apprendimento a scuola. Gli adolescenti possono assumere un condotta di ritiro progressivo, con isolamento sociale, accentuare i conflitti con la famiglia e la società, fare uso di alcool e sostanze stupefacenti. Tra gli anziani a volte la depressione può essere scambiata per demenza.
Distimìa
È un Disturbo dell’Umore caratterizzato da depressione cronica più lieve nei sintomi rispetto alla depressione maggiore, ma prolungata nel tempo.
Disturbo Bipolare
È caratterizzato dalla presenza di episodi maniacali/euforici che possono alternarsi a episodi depressivi.
Ciclotimìa
È una forma clinica più lieve che si caratterizza per la presenza di fasi euforiche sempre alternate a fasi depressive.
Talvolta le forme lievi, mobilitando in modo positivo le capacità dell’individuo, possono essere l’origine di successi nel lavoro, nel campo sentimentale e sociale. In ogni caso vanno curate, poiché la perdita della capacità critica, con il possibile aggravarsi dell’episodio, può portare a veri e propri disastri economici, affettivi e sociali (spese esagerate, investimenti rischiosi, agiti aggressivi, agiti antisociali, agiti sessuali a rischio). Nelle fasi maniacali/euforiche la percezione soggettiva è di estremo benessere, rendendo difficile una proposta di cura.
Nella maggioranza dei casi gli episodi euforici si ripetono. Spesso, l’esordio è a interruttore (la mattina la persona è normale, nel giro di poche ore è in euforia). Talvolta, l’episodio è innescato da una situazione di stress e precede, o fa seguito, a un episodio depressivo. Per questo si impone una terapia stabilizzante che deve essere continuata per anni, se non per l’intero arco della vita.
La prevalenza nella popolazione è circa dell’1-2% (gli episodi euforici sono più frequenti negli uomini rispetto alle donne, che d’altra parte presentano più spesso episodi depressivi nel contesto del disturbo bipolare).
Soggettivamente la risoluzione dell’episodio e il ritorno a un umore normale viene spesso percepita come uno stato di leggera depressione (perdita della centratura di se stessi). Questo ci orienta sia in regime ambulatoriale, ma soprattutto nelle forme più gravi che necessitano di ricovero, a un sostegno psicologico che talora, se necessario, può essere strutturato alla dimissione in una psicoterapia a vario orientamento.
Nel nostro reparto trattiamo ogni caso attraverso un’adeguata integrazione tra lavoro farmacologico e psicologico, al fine di trovare per ogni paziente la terapia più efficace. Seguiamo il paziente sia ambulatorialmente sia in regime di ricovero con il vantaggio, in quest’ultimo caso, di ridurre nettamente i tempi di guarigione: generalmente già dopo 10-12 giorni di permanenza nella struttura si registra un netto miglioramento. Anche i pazienti ambulatoriali vengono monitorati quotidianamente (anche telefonicamente) per valutare l’adeguatezza della terapia, che per essere veramente efficace deve garantire i minori effetti collaterali possibili e i massimi benefici clinici.
Il nostro sostegno ai pazienti è costante: tendiamo a farne i protagonisti della propria guarigione, condividendo il programma terapeutico. Chi si deve assumere il compito di inviare il paziente a una struttura specializzata? Senz’altro il medico di famiglia svolge una funzione fondamentale, poiché sintomi singoli come la cefalea, l’insonnia, il nervosismo, cambiamenti delle abitudini alimentari, la stanchezza, possono anticipare un disturbo dell’umore di mesi. Pertanto, egli dovrebbe subito sospettarlo, qualora non trovasse ragioni evidenti ai vari disturbi indicati dal malato. Un incontro con lo specialista può aiutare la persona depressa a riscoprire qualcosa che pensava di aver perso: la voglia di vivere.
Consigli utili per la Depressione
La persona depressa non deve essere stimolata, o sostenuta, con frasi come “cerca di distrarti”, “reagisci”, “è questione di buona volontà”, perché non dispone più di tali risorse. L’unico effetto che si ottiene è peggiorare un vissuto di mortificazione e di colpa. Viceversa, il depresso va invitato a fare anche meno di quello che realmente si sente di fare in quel momento.
I soggetti con condizioni mediche generali croniche o gravi (diabete, infarto del miocardio, malattie neoplastiche, ictus) hanno un rischio maggiore di sviluppare un disturbo depressivo (fino al 20-25% in più).
L’età media di esordio della depressione è di 25 anni (la malattia però può esordire a qualsiasi età).
Per le caratteristiche ormonali le donne sono soggette il doppio degli uomini a depressione. Momenti critici della donna sono il menarca (la prima mestruazione), il periodo post-partum, la menopausa.
La malattia può risolversi spontaneamente nell’arco di alcuni mesi, ma visto il rischio elevato di suicidio nelle forme gravi e comunque la sofferenza e la compromissione dei vari livelli di funzionamento (sociale, famigliare e personale), è opportuna una precoce e rapida presa in carico farmacologica e psicologica.
Le cause
Le cause dei Disturbi dell’Umore sono multifattoriali. Più ricerche hanno portato alla conclusione che all’origine dei disturbi vi sia la convergenza di influenze genetiche, biologiche e psicologiche, combinate con eventi stressanti, che determinano squilibri dei neurotrasmettitori (ovvero del linguaggio tra cellule nervose).
Prima di tutto devono essere escluse cause organiche, come patologie neurologiche (tumori, patologie cerebrovascolari, patologie demielinizzanti, patologie degenerative del sistema nervoso centrale) e patologie endocrinologiche (come le patologie della tiroide).
Inoltre, devono essere escluse cause jatrogene (indotte da terapie), come l’assunzione di cortisone, interferone, etc.
Escluse le cause organiche le patologie dell’umore:
- possono essere reattive ad eventi dolorosi attuali,
- possono rappresentare nel presente riedizioni di eventi dolorosi del passato,
- possono rappresentare attivazioni spontanee, apparentemente senza causa.
Per esempio, un episodio depressivo può essere causato da un lutto complicato, da difficoltà relazionali, da problemi finanziari o da cambiamenti importanti della vita quotidiana (lavoro, sfera sentimentale, famiglia).
Le donne sono più esposte alla depressione, con una frequenza circa doppia rispetto agli uomini, a causa di fattori prevalentemente ormonali (le mestruazioni, le gravidanze, gli aborti, il post-partum, la menopausa).
La depressione può comparire già in età infantile . Il bambino depresso può manifestare patologie somatiche, come la cefalea, il mal di pancia, la febbre, può rifiutarsi di andare a scuola, manifestare forte attaccamento per un genitore, o preoccuparsi che un genitore possa morire. I bambini più grandi possono essere di malumore, avere problemi a scuola sia di apprendimento sia di socializzazione, essere oppositivi, lamentosi o sentirsi incompresi. Dal momento che i comportamenti normali variano da uno stadio all’altro dell’infanzia, può essere difficile stabilire se un bambino stia attraversando semplicemente una fase fisiologica oppure stia soffrendo di depressione. Può capitare ai genitori e agli insegnanti di osservare cambiamenti comportamentali del bambino tali da determinare un allarme. Anche qui la visita del pediatra deve escludere sintomi fisici e il bambino deve essere valutato preferibilmente da un neuropsichiatra infantile.
Negli uomini la depressione è spesso mascherata da abuso di alcolici e droghe o dall’iperattività lavorativa (lavorare fino a tardi, comportamento quest’ultimo socialmente più accettato). Può capitare che la depressione nell’uomo non si riveli come senso di mancanza di speranza, o di impossibilità di trovare aiuto, ma piuttosto nell’essere irritabile e arrabbiato. Una tale depressione può dunque essere difficile da riconoscere.
La depressione dell’ anziano non è infrequente. Dal medico l’anziano tende a mettere in primo piano i disturbi fisici, essendo piuttosto riluttante a parlare dei propri sentimenti di tristezza, come la perdita d’interesse nelle attività normalmente piacevoli, o di un dolore particolarmente prolungato dopo una perdita emotivamente significativa. Alcuni sintomi possono essere poi decodificati come effetti collaterali di farmaci che l’anziano sta assumendo per qualche problema di ordine fisico, oppure come prodotto di qualche malattia concomitante.
Le terapie
I disturbi dell’umore devono essere curati con interventi terapeutici mirati, in base alle caratteristiche cliniche e personologiche del paziente. La terapia deve essere immaginata come un vestito su misura, cucito dal sarto-medico in pieno accordo col paziente, e deve tenere conto della risposta soggettiva al farmaco. Il paziente non è oggetto di cura ma soggetto partecipe dell’équipe.
Non di rado capita che al paziente depresso, per esempio, venga imposta una terapia farmacologica in assenza di comprensione e condivisione del progetto terapeutico. In questi casi la prescrizione psicofarmacologica può anche spaventare il paziente e attivare un’opposizione alla terapia. Per questo motivo è utile e necessario un approccio cauto ed esplicativo.
Il sostegno farmacologico è senza dubbio efficace nella maggior parte dei casi, meglio se integrato con un intervento psicoterapico di tipo supportivo, espressivo, o cognitivo-comportamentale.
La nostra équipe prevede un approccio integrato durante il ricovero (psichiatrico, psicologico, neurologico, internistico) e si rende disponibile, anche successivamente alle dimissioni, a incontri ambulatoriali di controllo e/o contatti telefonici di confronto.
La terapia farmacologica è quella più diffusa, perché efficace in tempi più rapidi e comunque meno costosa rispetto a una psicoterapia di mesi o anni. I farmaci a disposizione in Italia per la cura della Depressione sono gli antidepressivi triciclici (TCA), gli antidepressivi con attività di inibizione selettiva del reuptake della serotonina (SSRI – serotonin selective reuptake inhibitors), della noradrenalina (NaRI – noradrenalin reuptake inhibitors) e della noradrenalina e della serotonina (SNRI – serotonin-noradrenalin reuptake inhibitors), e con attività modulatrice della trasmissione serotoninergica e noradrenergica (NaSSA- noradrenergic and specific serotonergic antidepressants).
Secondo gli studi classici sui farmaci antidepressivi la risposta terapeutica si manifesta non prima di 10-15 giorni dall’inizio del trattamento. Tuttavia, secondo l’esperienza acquisita presso la nostra Scuola, sono presenti indicatori clinici che consentono di valutare in tempi più rapidi la risposta al trattamento, con conseguente restringimento dei tempi di individuazione della terapia utile (per esempio, possiamo decidere di sostituire un farmaco anche dal mattino al pomeriggio, in caso di sensazioni negative da parte del paziente).
Gli psicofarmaci rimodulano il sistema neuronale, riequilibrando gli assetti neurotrasmettitoriali, con benefici sullo stato umorale della persona.
La psicoterapia consente la rielaborazione di eventi, o nodi conflittuali antichi o attuali, con processi trasformativi e terapeutici che richiedono certamente tempi più lunghi, ma che possono anche portare a risultati più duraturi.
Per i disturbi ciclotimici o bipolari la terapia è prevalentemente farmacologica, con associazioni tra farmaci antidepressivi e stabilizzatori del tono dell’umore.
Per un’ottimale gestione della terapia vanno tenuti presenti alcuni principi fondamentali:
La scelta del farmaco col quale iniziare il trattamento si opera sulle caratteristiche cliniche della forma depressiva, cioè guidata essenzialmente dai sintomi, oppure dalle risposte ai trattamenti precedenti (“anamnesi psicofarmacologica”), oppure ancora dalle risposte ai farmaci di un parente di primo grado; in alternativa, infine, sulla base della “statistica inconscia”, cioè dell’esperienza del medico maturata negli anni.
La risposta agli psicofarmaci è sempre personale, spesso imprevedibile, talora paradossale; cioè lo psicofarmaco che dovrebbe anche sedare può indurre agitazione e viceversa quello che dovrebbe stimolare può dare sonnolenza, magari anche sgradevole. Quindi, soprattutto nel malato ambulatoriale, si impone cautela iniziale nel dosaggio. Il farmaco che esercita effetti sicuramente negativi va rapidamente sostituito con farmaci di caratteristiche farmacodinamiche diverse, magari opposte. Se invece esercita effetti sicuramente positivi va aumentato nel dosaggio anche decisamente, specie nel malato ricoverato. Quando possibile è utile, per un più rapido riscontro degli effetti, la prova del farmaco per via infusionale, meglio venosa. Spesso l’insuccesso di una terapia dipende da una dose insufficiente.
In alcuni casi, specie nei “pazienti non responders”, può essere utile l’associazione di diversi farmaci antidepressivi tenendo ben presenti le reciproche incompatibilità (presuppone notevole preparazione del medico). Tali farmaci antidepressivi possono essere utilmente associati anche ad altre categorie farmacologiche, come gli stabilizzatori dell’umore e i neurolettici atipici.