Dott. Michele Morelli
Direttore
Servizio per il trattamento dei disturbi del comportamento alimentare (DCA)
Il servizio è specializzato nella diagnosi e nel trattamento dei disturbi del comportamento alimentare e del peso.
Il programma multidisciplinare di trattamento associa la terapia delle patologie di interesse clinico-medico alla riabilitazione fisica, nutrizionale e all’intervento psicoterapico.
I disturbi dell’alimentazione possono essere definiti come persistenti disturbi del comportamento alimentare o come comportamenti finalizzati al controllo del peso corporeo che danneggiano, in modo significativo, la salute fisica o il funzionamento psicologico e che non sono secondari a nessuna condizione medica o psichiatrica conosciuta. Essi sono usualmente distinti in: Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa, Disturbi del Comportamento Alimentare Atipici o NAS; tra questi ultimi il più frequente è il BED (Binge Eating Disorder- detto anche Disturbo da Alimentazione Incontrollata, a cui frequentemente si associa l’Obesità).
La Casa di Cura “Le Betulle” offre ai pazienti affetti da queste patologie un trattamento completo e fortemente personalizzato, garantendo loro un’assistenza ed un supporto qualificato 24 ore su 24.
Peculiarità della struttura è la competenza nel trattamento delle comorbidità cliniche (internistiche, cardiologiche, gastroenterologiche, ginecologiche, ortopediche, neurologiche, dermatologiche etc.) e di quelle psichiatriche (Disturbi dell’Umore, Disturbi d’Ansia, Disturbi della Personalità, Abusi e Dipendenze da Sostanze) che ai Disturbi del Comportamento Alimentare spesso si associano.
Il problema della cura
I Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) sono malattie gravi, anche mortali (soprattutto l’Anoressia Nervosa). Frequentemente è necessario ricorrere ad una ospedalizzazione, anche di lunga durata. Questi disturbi presentano problemi sia fisici che psichici e spesso non è semplice decidere a quale tra questi dare la priorità: privilegiare un aspetto potrebbe non tenere nella debita attenzione gli altri e viceversa. Inoltre, a causa della elevata specializzazione che attualmente caratterizza i reparti ospedalieri, non è semplice individuare una struttura in grado di occuparsi contemporaneamente di tutti questi problemi.
Chi soffre di questi disturbi può presentare diversi livelli di consapevolezza di malattia e di collaborazione (compliance): ciò rende di difficile utilizzo un modello standardizzato di intervento che, se applicato in modo troppo rigido, rischia di escludere una percentuale troppo elevata di candidati alle cure. Nasce da qui la necessità di organizzare una struttura sanitaria che possa soddisfare contemporaneamente le esigenze provenienti sia dall’area fisica che psichica del paziente e sia in grado di adattarsi alle sue esigenze in modo personalizzato.
La Casa di Cura “Le Betulle” ospita i suoi assistiti in stanze singole confortevoli, mettendo a disposizione un assistente personale per ogni persona ricoverata per tutto il periodo della degenza. Garantendo un ambiente poco “medicalizzato” e familiare, offre i necessari interventi di tipo diagnostico e terapeutico grazie alla disponibilità di attrezzature sofisticate e a specialisti di ogni tipo; applica i protocolli di cura dei DCA che hanno dato le migliori evidenze di efficacia, come confermato dalle più importanti organizzazioni internazionali interessate al loro controllo.
La riabilitazione nutrizionale e fisica viene realizzata con programmi dietetici e fisioterapici personalizzati con l’aiuto dell’assistente personale. L’intervento sull’area psichica prevede la diagnosi e la cura di tutte le comorbidità psichiatriche e la psicoterapia specifica, focalizzata sul tipo di DCA, che viene fornita in modo intensivo, in rapporto alle esigenze e alla disponibilità del paziente. L’azione combinata su tutte le aree sensibili consente di ottimizzare i tempi delle cure e di ridurre i rischi grazie alla tempestività e rapidità con cui le richieste di ricovero vengono evase, sfruttando ogni “finestra terapeutica” che in persone a volte scarsamente motivate, se non colta tempestivamente, potrebbe poi richiedere tempi lunghi prima di riproporsi.
La volontà di mantenere un “continuum” terapeutico si sostanzia per gli utenti nella possibilità di mantenere gli stessi referenti sia nella fase “motivazionale” precedente al ricovero, sia durante il ricovero, sia, infine, nella fase ambulatoriale successiva, allo scopo di ridurre il più possibile le percentuali di “drop-out”.
Tipologie di disturbi
È una complessa patologia caratterizzata da:
- severa perdita di peso;
- paura di ingrassare;
- preoccupazione estrema per il peso e le forme del corpo;
- amenorrea.
Attualmente si riconoscono due sottotipi di Anoressia Nervosa:
- Anoressia Nervosa con restrizioni;
- Anoressia Nervosa con abbuffate / condotte di eliminazione.
In questa malattia, oltre ai sintomi da digiuno, si evidenziano gravi modificazioni fisiche, cognitive, emotive e sociali accompagnate ad un patologico atteggiamento nei confronti del cibo.
Nel 90-95% dei casi vengono colpite le donne (0.28% di tutte le giovani donne), con esordio tra i 12 e i 25 anni. Il quoziente di intelligenza è normale. Il BMI (coefficiente di massa corporea) è inferiore a 17,5. E’ un disturbo frequente nel mondo della moda e della danza.
Le cure sono complesse. Una terapia ambulatoriale è possibile solo per le persone che rispondono ai seguenti requisiti:
- perdita di peso corporeo non estrema;
- breve durata della malattia;
- assenza di serie complicazioni mediche;
- motivazione al cambiamento;
- inserimento in un ambiente familiare funzionante.
Si può tentare un breve trattamento ambulatoriale anche se i requisiti su esposti non sono tutti presenti. Se entro qualche mese non ci sono miglioramenti, è meglio ricorrere ad un ricovero per evitare la cronicizzazione della malattia.
Le indicazioni per il ricovero in un centro specializzato sono:
- grave ed inarrestabile perdita di peso (per es. un BMI inferiore a 15 o una perdita di 1,5-2,5 Kg. alla settimana per circa un mese);
- ipopotassiemia;
- problemi psicologici e comportamentali non trattabili a domicilio;
- scarsa risposta al trattamento ambulatoriale;
- necessità di separare temporaneamente la persona affetta da Anoressia Nervosa (o anche da Bulimia Nervosa) dalla famiglia.(Spesso le famiglie hanno esaurito ogni risorsa, da un punto di vista psicologico, ed esprimono rabbia ed ostilità verso il familiare ammalato. Altre volte esistono conflitti tra i membri del gruppo familiare sul comportamento da tenere nei confronti del disturbo. L’allontanamento temporaneo del familiare dalla famiglia consente di affrontare i problemi in un ambiente più sereno).
Questa patologia è caratterizzata da preoccupazione estrema per il peso e le forme del corpo con:
- abbuffate ricorrenti (assunzioni soggettive o oggettive di grandi quantità di cibo con sensazione di “perdita di controllo”);
- comportamenti di compenso:
- con condotte di eliminazione(vomito autoindotto,purganti,diuretici etc.);
- senza condotte di eliminazione(digiuno,iperattività fisica etc.).
- frequenza degli episodi di abbuffate/comportamenti di compenso per almeno 2 volte alla settimana per 3 mesi.
Le persone che hanno questo disturbo vivono costantemente emozioni negative, presentano perfezionismo e pensiero “tutto o nulla”, cioè o si pongono degli standard molto elevati e sono profondamente insoddisfatte quando non riescono a raggiungerli, o non riescono a rispettare le proprie rigide regole dietetiche e si lasciano andare al comportamento bulimico: “ormai ho trasgredito la mia dieta, tanto vale che mi abbuffi”; hanno un’alterazione della percezione della fame e della sazietà.
Questa patologia colpisce l’1% di tutte le giovani donne, con esordio tra i 12 e i 25 anni. Gli uomini sono colpiti raramente. Il BMI è normale, raramente in lieve sottopeso o lieve sovrappeso. E’ estremamente raro che chi soffre di Bulimia Nervosa abbia un grande sovrappeso.
Un trattamento ambulatoriale è più facilmente praticabile nella Bulimia Nervosa rispetto all’Anoressia Nervosa. Si rende tuttavia indispensabile un ricovero quando è evidente:
- una grave depressione non gestibile ambulatorialmente;
- presenza di pensieri suicidari;
- complicanze mediche;
- fallimento di più di un valido trattamento ambulatoriale;
- ambiente familiare che complica anziché migliorare la condizione del paziente.
Si parla di obesità tutte le volte che il BMI (Indice di Massa Corporea, cioè il rapporto tra peso in Kg. e il quadrato dell’altezza in metri) è >30. Un indice >30 o >35 o >40 definisce il livello di gravità dell’obesità. Il peso corporeo è un’entità che non si può modificare a piacere ma, come la statura, il colore dei capelli e degli occhi, è fortemente influenzato da fattori genetici oltre che ambientali e psicologici.
E’ variabile da individuo ad individuo ed è per questo che definiamo “peso ragionevole” quel peso al di sotto del quale la perdita avviene con grande difficoltà.
Il “peso ragionevole” è quel peso che può essere ragionevolmente raggiunto e mantenuto e che permette buone condizioni di salute fisiche, psicologiche e sociali.
Non di rado all’obesità si associa un BED:(la percentuale di BED aumenta proporzionalmente con l’aumentare della gravità dell’obesità). Ciò richiede di affiancare alla cura dell’obesità anche un trattamento psicoterapico specifico per il BED ed un trattamento di tutte le comorbidità psichiatriche frequentissime nell’obesità che, se sottovalutate, determinano frequentemente l’insuccesso del trattamento.
Tra i disturbi dell’Alimentazione N.A.S. (Non Altrimenti Specificati o Atipici) va segnalato per la sua frequenza il B.E.D. (Binge Eating Disorder), detto anche Disturbo da Alimentazione Incontrollata.
Esso è caratterizzato da:
- Episodi ricorrenti di Alimentazione Incontrollata (abbuffate), associati ad altri sintomi correlati;
- un marcato disagio causato dal mancato controllo sull’alimentazione;
- crisi presenti con una frequenza di almeno due giorni alla settimana per sei mesi;
- assenza di comportamenti compensatori.
A differenza della Bulimia Nervosa, in cui i pazienti sono generalmente normopeso, i soggetti B.E.D. si rivolgono spesso a centri specializzati nella cura dell’obesità e non a centri per il trattamento dei Disturbi del Comportamento Alimentare. In questo modo ricevono cure dietetiche e fisiche, ma non viene trattata la psicopatologia “specifica” del DCA.
Colpisce sino al 30% circa dei grandi obesi che richiedono un trattamento dimagrante. Sono colpite più le donne degli uomini (rapporto 3:2). Vi è una elevata familiarità per l’obesità e frequente comorbidità psichiatrica (soprattutto per la depressione maggiore).
I soggetti con questo disturbo, rispetto ai soggetti in sovrappeso od obesi senza questo disturbo, mostrano un’alimentazione caotica con un elevato introito di cibo sia ai pasti che fuori pasto.
Il programma terapeutico
L’équipe multidisciplinare presente presso la Casa di Cura Le Betulle è composta da più figure professionali che collaborano tra loro:
- il medico-psichiatra che coordina il programma terapeutico;
- medici con diverse competenze e specializzazioni (radiologo, internista-cardiologo, gastroenterologo,endocrinologo, ginecologo, ortopedico, fisiatra, pneumologo, dermatologo, neurologo, otorino, chirurgo etc.);
- psicoterapeuti ad indirizzo psicoanalitico, sistemico, cognitivo-comportamentale e di gruppo;
- psicologi;
- nutrizionisti;
- assistenti personali (coach);
- infermieri professionali;
- fisioterapisti;
- terapisti occupazionali.
Il programma di riabilitazione intensiva avviene attraverso il ricovero presso la Casa di Cura, con il fine di interrompere i fattori di sviluppo e di mantenimento del disturbo. Il trattamento affronta sia gli aspetti fisici che psico-sociali del disturbo.
Il programma terapeutico segue due vie: la prima affronta i problemi riguardanti l’alimentazione, le abbuffate, i mezzi di compenso ed il peso corporeo; la seconda affronta temi psicologici come il concetto di sé, l’autocontrollo, il perfezionismo, le relazioni interpersonali e familiari problematiche. Quasi tutte le pazienti preferiscono iniziare dalla seconda via, ma, poiché la denutrizione rende impossibile un normale funzionamento psicologico, è indispensabile fare progressi anche sull’alimentazione e sul peso. Per iniziare il programma è necessario essere motivati a cambiare. Questa motivazione può arrivare per gradi attraverso fasi successive. Persone affette da Anoressia Nervosa e Bulimia Nervosa possono trovarsi in fasi dove ancora l’”ingaggio” non è possibile in quanto la motivazione è ancora insufficiente. In questo caso, prima di procedere al ricovero, è bene proseguire un lavoro sulla motivazione in ambito ambulatoriale.
La fase ospedaliera
La fase ospedaliera ha l’obiettivo di attaccare i principali fattori psicologici e comportamentali di sviluppo e mantenimento dei disturbi del comportamento alimentare.
Il programma prevede:
- accoglimento;
- inquadramento diagnostico (medico-internistico; psicologico-psichiatrico);
- riabilitazione nutrizionale;
- incontri individuali con lo psichiatra;
- psicoterapia individuale intensiva (sedute di psicoterapia individuale 6 volte/a settimana);
- psicoterapia di gruppo;
- psicoterapia della famiglia;
- gruppi psicoeducazionali, di educazione sessuale, di immagine corporea;
- fisioterapia;
- musicoterapia.
L’accoglimento viene fatto dallo psichiatra che illustra l’organizzazione del programma con le relative regole. Organizza gli accertamenti diagnostici più immediati:
- esami ematochimici;
- RX torace, T.A.C. encefalo o R.M.N;
- EEG, EMG, PEV, PEA, PSS;
- ecografia dell’addome e della pelvi;
- mineralometria ossea computerizzata;
- visita internistica + ECG (eventualmente Eco-Cardio e Doppler), E.G.D.S.
Eventuali ulteriori accertamenti diagnostici più approfonditi potranno essere svolti su richiesta dei vari specialisti consultati (tutti sono eseguibili all’interno della struttura). Al termine della “Fase Ospedaliera”, al momento delle dimissioni, insieme alla diagnosi viene proposto il programma della “Terapia Ambulatoriale Personalizzata” successiva, con la possibilità di fare ancora riferimento, se richiesto, agli stessi terapeuti conosciuti durante il ricovero.